«У врача есть опыт лечения, но у пациента есть опыт болезни»
Психолог Московского центра реабилитации жертв сексуальной агрессии во время работы с пациентом. Фото: Анатолий Семехин/Фотохроника ТАСС
— Есть ли люди, которые прячут симптомы?
— Всё зависит от диагноза. При бредовых расстройствах человек может рассказать не всё. С одной стороны, у него ещё нет доверия к специалисту. С другой, иногда он не может понять, что вокруг него правда, а что – проявления болезни. И тут нам нужны свидетельства родственников.
На первом приёме рассказывается многое. Но некоторыми травматическими событиями – вроде сексуального насилия – нелегко делиться с незнакомым врачом, человек может рассказать об позже.
На первом приёме я специально говорю пациентам: «Вы можете чего-то недосказать – ничего страшного, возможно, расскажете позже».
Очень часто люди прячут суицидальные идеи и попытки – потому что знают, что угроза суицида – жёсткое показание к госпитализации. Иногда пациент признаётся в том, что такие мысли были, только через несколько недель, когда ему становится лучше. Я в таких случаях благодарю людей за честность – потому что про суицидальные мысли, самоповреждения рассказать непросто.
В отношениях врача и пациента много личного – пациенты переносят на врача модель отношения с родителями. Например, если у них в голове сидит мысль: «Папа этого не примет», — они не расскажут о том же и врачу. Отсюда легенда о «старых психиатрах, которые этого не поймут». С молодыми врачами молодым пациентам общаться немного легче.
— В какой момент пациент, не доверявший врачу, начинает доверять?
— Специальных волшебных слов не существует. Ты просто создаёшь атмосферу доверия. Иногда человека подкупает сам факт, что он может посидеть с врачом, рассказать что-то очень личное, а врач спокойно, внимательно его слушает и не «ужасается».
Иногда можно сказать: «В вашей ситуации люди обычно переживают вот такие чувства и думают вот об этом». Хотя одни люди это воспринимают как угрозу: «Человек видит меня в первый раз в жизни, и – уже насквозь?» Другие пациенты, наоборот, радуются, что их понимают, и раскрываются.
Есть сложный момент со стыдом: во время обострения человек может совершать поступки социально неприемлемые – драться, раздеваться, ругаться. И врачу на приёме нельзя стыдить его за это, воспитывать, морализировать, иначе с человеком просто потеряется контакт, человек себя «такого» будет прятать.
Но главное — слушать и давать выговориться. Да, здравоохранение существует в рамках вечного цейтнота
Но важно на первичном приёме позволить человеку выговориться. Поверьте, так он расскажет вам гораздо больше, чем отвечая на наводящие вопросы раз в тридцать секунд
Иногда мне очень хочется перебить пациента, и я торможу себя усилием воли.
Иногда очень полезно спросить человека, как он сам видит своё состояние.
То есть, обратиться не к пациентскому его опыту, а к житейскому: то, что происходит с ним, с его точки зрения, это болезнь или не болезнь, норма или не норма?
Третий способ, как ни странно, — обсудить с пациентом способы лечения. Потому что иначе получается «доктор прописал таблетки, ну, раз он такой умный, пусть он сам их и пьёт».
В идеале мы должны предложить человеку варианты лечения, рассказать обо всех побочных эффектах. Чтобы пациент пришёл к врачу не как к гуру в белом халате, но мог поговорить с ним на равных.
Да, у доктора есть опыт лечения, но у пациента есть опыт болезни. Патерналистская модель отношений, которая была между врачом и пациентом раньше, теперь не всем пациентам нравится.
Некоторым директивность со стороны специалиста очень комфортна, и врач должен идти «от пациента».
Если больной говорит «доктор, решайте сами», — ты решаешь. Если человек хочет обсудить своё состояние, ты подробно обсуждаешь
Кому-то очень важно знать свой диагноз, обговорить подробности лечения, предложить свои варианты
Такой человек приносит на приём книжки и говорит: «А мне кажется, у меня биполярное аффективное расстройство. И ты сидишь и объясняешь, почему это не так».
Другому диагноз не важен, а важно собраться в кучу и преодолеть болезнь
Психологи
Работа психолога с депрессиями. Психологи в своей работе могут практиковать различные направления в работе, в том числе в социальной сфере. Когда говорят о психологе, часто имеют в виду социального работника или консультанта. В связи с этим не исключено наличие у них степени в различных областях, включая высшее медицинское образование, доктора психологических наук или магистра.
В лице психолога вы найдете поддержку и опору, однако их функции отличаются в зависимости от уровня квалификации и степени полученных знаний. Понимание основных отличий между психологом, клиническим психологом и психиатром станет ключом в поиске подходящего специалиста, в особенности в первый раз.
Если вы размышляете, стоит ли идти к психологу при депрессии, или вы подозреваете у себя иные психологические сложности, и столкнулись со сложностью выбора специалиста, если вы не хотите тратить много сил и времени — доверьтесь Helppoint. Пройдите анкету, и мы подберем вам максимально подходящего психолога. Не откладывайте проблему в дальний ящик, начните общение со специалистом прямо сейчас.
Информация, представленная в данном материале, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию врача. Если вы замечаете у себя признаки депрессии, проконсультируйтесь со специалистом!
Можно ли уговорить на добровольную госпитализацию человека с топором
Пациент палаты для склонных к агрессии в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии (ГНЦССП) имени В.П. Сербского . Фото: РИА Новости
— Какой у нас временной норматив приёма в ПНД? Хватает ли времени на такие беседы?
— Полчаса. Но если случай тяжёлый, особенно госпитализация, я могу разговаривать с больным и час, и полтора. Просто выхожу в коридор и прошу пациентов в очереди перейти к другим врачам.
— Как уговорить больного госпитализироваться?
— Во-первых, надо понимать, что есть случаи, которые требуют госпитализации стопроцентно. Если ты больного в этой ситуации не госпитализируешь, он навредит себе или окружающим, и именно врач, недооценивший ситуацию, будет отвечать за это.
Поводы к обязательной госпитализации: угроза суицида, опасность для окружающих (когда человек, например, в бреду бегает за соседями с топором, потому что они инопланетяне), когда человек беспомощен или его здоровью будет нанесён вред, если его оставить без помощи (бабушка в беспамятстве зимой выходит на улицу в халате и тапочках; или дома включает газ, но не подносит спичку).
Но даже если у пациента есть показания к недобровольной госпитализации, всё-таки, по возможности, лучше попытаться уговорить его на добровольную. Не хватать человека за грудки, не говорить: «Ты – самоубийца, и место тебе в дурдоме», а спокойно, мягко подвести к мысли, что сейчас ему нужна помощь: «Вы страдаете, вам помогут, вам будет легче».
— Недобровольная госпитализация – это сценарий, которого больные очень боятся. К сожалению, во время неё бригада может обращаться с пациентом грубо. Может ли вызов «Скорой психиатрической помощи» на ПНД (а не к пациенту домой) предотвратить случаи, когда пациент вызвал санитаров сам, а те решили, что быстрее и проще не уговаривать его, а быстренько скрутить силой?
— Здесь всё зависит от поведения пациента. Если это пациент, бегающий с топором за соседями, или на приеме сказавший врачу, что он поедет в больницу, а потом разгромивший ему кабинет, — извините, в больницу такой пациент поедет уже недобровольно. Да, внешне это выглядит как насилие, но тут уж ничего не поделаешь.
У врача в ПНД, если пациент не «буйный», есть время поговорить и не превращать ситуацию в вязки, крики, волочение по коридору. Я понимаю пациентов, для которых такая госпитализация – сильный стресс, она вызывает страх перед больницей. Для врача, родственников, окружающих такие «вязки» – тоже ножом по сердцу.
Почему мы так себя ведем?
Казалось бы: мы платим значительные деньги за психотерапию, и саботировать ее — совершенно нелогично. Тем не менее, ситуация так или иначе знакома многим, кто хоть раз ходил к психологу. На это может быть несколько причин.
Нас учили не расстраивать других
«Зачем ты обидел Машу? Ты не дал ей поиграть со своей машинкой, и посмотри — теперь она плачет!». В детстве нас учили делиться любимым игрушками, не ныть в очередях и терпеть, если что-то не нравится в детском саду. Мы выросли и все еще умеем игнорировать собственные чувства, лишь бы не расстраивать окружающих.
Это отражается и на отношениях с психологом. Ведь он «старается ради нас», и его надо радовать.
Мы боимся негативной реакции
«Вдруг психолог скажет, что это я во всем виноват?». Близкие люди могли обижаться или злиться, когда слышали неприятную правду — и мы переносим этот опыт на отношения с психологом.
Этот страх — частный случай страха быть отвегнутыми. Глубоко внутри может сидеть убеждение «Если я не буду хорошим и удобным, меня бросят».
Проявления, указывающие на необходимость похода к психиатру
Галлюцинации — симптом, требующий лечения у психиатра
Существует ряд признаков, наличие которых может указывать на необходимость, как минимум консультации психиатра:
- страх перед проблемами, который ранее удавалось решать с легкостью – когда человек сталкивается с препятствиями, на него нападает апатия, от которой не получается избавиться или же возникают сильные приступы агрессии;
- постоянно преследующее чувство повышенной тревожности, которое не имеет оснований;
- наличие сильнейшей потребности в регулярном приеме наркотических препаратов, алкоголя или сигарет;
- явные проблемы с концентрацией внимания и с памятью;
- наличие бесконтрольных состояний, панические атаки, беспочвенные вспышки агрессии, повышенная слезливость, сильнейшая обидчивость, страх перед общением с другими людьми;
- наличие бредовых идей (мания величия или преследования);
- возникновение галлюцинаций;
- мысли о самоубийстве;
- дезориентация в пространстве;
- случаи нанесение физического вреда себе или своим близким;
- проблемы со сном при наличии правильного дневного распорядка – индивида мучает или бессонница, или он все время хочет спать. Подобное состояние сопровождается отсутствием аппетита или наоборот постоянным голодом.
Нужно понимать, что с рядом вышеизложенных проявлений может справиться и психотерапевт. Поэтому для начала лучше обратиться к такому специалисту, ведь, возможно, вашу проблему можно решить сеансами психотерапии, без применения медикаментов.
Что, если родственники ошибаются
К сожалению, родственники не всегда понимают странности близкого человека и могут напрасно паниковать. Паника — часто проецирование на другого своих трудностей или проблем (тревога, злость, агрессия). Такой человек может не принимать наличие проблем у себя, отрицать их, подавлять и сваливать на другого.
Ситуации необоснованной тревоги в семье бывают достаточно разнообразные.
Молодому человеку родители могут заявлять, что что он псих и они хотят сдать его в психиатрическую больницу. Тогда как он просто художник, которому не повезло родиться в провинции, где не понимают его странностей, его картин, замкнутости или чудаковатого поведения. Защищает ли его закон в такой ситуации?
Да, закон о психиатрической помощи его защищает: он имеет право отказаться от лечения — в таком случае оснований для принудительной госпитализации нет, и никто его никуда не заберет.
Возможные причины
Интернет зависимость — одна из причин, по которой нужно обращение к психиатру
Приведу примеры трех состояний, которые могут приводить человека к посещению психиатра. При этом редко пациент сам замечает наличие проблемы.
- Наличие зависимости. Это необязательно пристрастие к спиртному, сигаретам или наркотикам. Тут речь может идти о зависимости от интернета, игр, шоппинга, смартфона. Когда человека лишают объекта его зависимости, появляются вспышки агрессии, неконтролируемые поступки. Вся жизнь индивида сводится к одному, он уже не замечает, что происходит вокруг. Тут без помощи специалиста не обойтись.
- Наличие сверх идеи. Например, ситуация с помешанностью на своей фигуре. Когда человек мучает себя голодом, специально вызывает рвоту, ничего не ест для того, чтобы похудеть. При значительной потере веса ему все равно кажется, что он полный, продолжает в том же духе до момента, пока этот процесс становится автоматическим и потребность в еде исчезает, индивид начинает постепенно угасать. В такой ситуации нужно срочно обратиться к психиатру.
- Наличие сильнейшего стресса. Если в жизни есть сильные фобии (например, человек ранее попал в автокатастрофу, теперь боится ездить на машине), повышенная тревожность, то от них можно избавиться, значительно улучшив состояние своей жизни.
Психотравмы могут приводить к развитию раздражительности, бессоннице, атакам паники и навязчивым идеям.
Психиатры
Помощь психиатра при депрессии. Психиатр имеет диплом в области психиатрии, нередко принимает участие в передовых исследованиях, имеющих отношение к своей специализации, имеет докторскую или учёную степень. В их компетенции проведение исследований по интересующим их темам вместе со своими коллегами или в качестве преподавателей высших учебных заведений. В работу психиатра входит диагностика пациентов, определение методов лечения, основанное на наблюдениях.
С помощью этих специалистов осуществляется поддержка и контроль над психическим состоянием обратившихся в клинику, они направляют пациентов в нужное русло, помогают сделать тот или иной выбор, оказывают поддержку в сложной ситуации, помогают прояснить их чувства для определения следующих шагов к выздоровлению. Часто работа психиатра строится в команде совместно с клиническим психологом. Так как психолог не может назначить медикаментозное лечение, а у психиатра такие полномочия имеются.
Психосоматик-сектант
Психосоматика стала почти таким же модным словом, как психотерапия, а некоторые «специалисты» готовы объяснять психологическими причинами любые соматические заболевания, вплоть до онкологии. «У вас тахикардия, потому что вы привыкли подавлять гнев», «ваши приступы удушья — это невыплаканные слезы», «артрит возникает из-за хронической нерешительности и отказа действовать» — наверняка вы слышали подобные вариации расхожей фразы «все болезни — от нервов», некоторые из которых граничат с магическими заклинаниями.
Но это так не работает.
Ведь в основе таких рассуждений лежит не наука, а старое доброе магическое мышление. Стараться как можно реже испытывать гнев (или, наоборот, каждый раз бурно его проявлять, чтобы избежать подавления, — в конкретных рекомендациях показания психосоматиков-сектантов расходятся) — такое же ритуальное действие, что и поставить свечку за здравие.
По определению психосоматическое заболевание — такое, в развитии которого психологические факторы играют значительную роль, но кроме них есть и множество других- от генетической предрасположенности до перенесенных инфекций.
Стервозная штучка / «умный» циник
Среди известных в сети психологов популярен образ эдакого «доктора Хауса»: самоуверенные, даже нахальные, они не заигрывают с аудиторией, а как будто снисходят до нее. На любые попытки спорить высокомерно сыпят терминами и диагнозами: «вы патологически зависимы от родителей», «вы так и не переросли свой Эдипов комплекс», «вас на самом деле устраивает муж-абьюзер из-за вторичных выгод». Особенно эти умники любят говорить о вторичных выгодах, существование которых практически невозможно ни доказать, ни опровергнуть: согласно психоаналитической теории, это неосознаваемые преимущества, которые пациентам дают их симптомы, из-за чего они саботируют терапию.
С годами такие персонажи собирают вокруг себя небольшой, но активный кружок фанатов, которые восторгаются каждым их словом, и постепенно теряют связь с реальностью.
Психология как наука пока находится на той стадии развития, когда никто ничего не знает точно: что движет личностью, что нарушает ее развитие и как это исправить — ответы на эти базовые вопросы пока имеют статус гипотез и теорий, которые еще не раз будут уточнены или опровергнуты.
Чтобы помочь человеку, нужны более тонкие инструменты: эмпатия, способность поддержать, взглянуть на мир глазами другого. Термины и ярлыки никак не помогут клиенту справиться с его проблемой. Хороший специалист умеет объяснить сложную теорию доступно, и при этом так, чтобы информация не вызвала отторжения. Более того, многие знаменитые психологи (среди них — Зигмунд Фрейд и Нэнси Мак-Вильямс) считали, что им помогает в работе как раз неуверенность, то есть склонность сомневаться в своих выводах и перепроверять их.
Как самому проверить, всё ли в порядке
Если вы отказываетесь от еды, плохо спите, видите во сне кошмары, чувствуете разбитость, замечаете странные вещи, мысли быстро текут в голове или, наоборот, ощущается вялость, медлительность; не можете ходить на работу или учебу, чувствуете душевную боль и безнадежность, слышите в голове какой-то голос; если люди кажутся вам преследующими и враждебными, если вы подозреваете, что вас хотят отравить, чувствуете сильную тревогу, и всё это мешает вашей нормальной полноценной жизни — то и правда пора к доктору.
По причине бурного развития фармакологии в психиатрии нам часто кого-то хочется отправить к психиатру, но для этого есть только очень ограниченные условия. В психиатрическую больницу или в частную психиатрическую клинику нужно обращаться только по необходимости.
Пациент имеет право на любые вопросы
Фото: РИА Новости
— Что нужно сделать, чтобы получить от визита к психиатру максимально возможную пользу, и не столкнуться с вредом от недостатков нашей системы психиатрической помощи?
— Главное, что вы должны понимать – вы имеете право задавать очень много вопросов: что со мной, почему вы назначили это, как влияют эти таблетки?
Часто у человека есть страх «не понравиться врачу», спросить лишнего. Сейчас подобные настроения должны заменяться уверенностью, что у вас есть права пациента и возможность самому участвовать в лечении своей болезни.
Со стороны специалистов — для меня признаком небезопасного визита к психиатру было то, что незнакомый врач сразу назначал батарею медикаментов.
Если речь о тяжёлом заболевании типа психоза или другом опасном для человека и окружающих состоянии, его нужно просто уговорить лечь в больницу. Я же говорю о круге диагнозов из области «малой психиатрии» — депрессии, тревожно-панических расстройствах.
Дело в том, что многие применяемые в психиатрии препараты имеют очень тяжёлые побочные явления. Они влияют на гормональный фон, на обмен веществ, на работу сердца; от некоторых таблеток очень худые люди могут за пару месяцев набрать килограммов двадцать. Поэтому, если таблетки можно применять не постоянно, а ситуативно, или вместо части таблеток использовать психотерапию, это надо делать.
Кстати, с большим подозрением нужно относиться к врачу, который, назначив таблетки, не предложит вам прийти через неделю для коррекции схемы лечения.
Таблетки не подбирают сразу, и они не должны ухудшать состояние.
Если вы всё время спите, у вас упадок сил, или голова, как будто вы пьяны, и это продолжается больше полутора недель, за которые идёт приспособление организма к препарату, таблетки надо менять.
Таблетки, которые хорошо работают и при этом сочетаются с вашим обменом веществ, должны вернуть вас в состояние нормы, а не отупления, но такой препарат редко удаётся подобрать сразу.
Работа психиатра состоит именно в том, чтобы слушать ваши жалобы и подбирать вам схему лечения.
Ещё один неприятный момент, заставляющий усомниться в квалификации специалиста, – навязывание диагноза.
То есть, если вы чувствуете, что врач начинает очень настойчиво предлагать вам симптомы (а вы их не испытываете), — это нехорошо. Поэтому перед походом к врачу я бы советовала почитать про то, какие вообще бывают болезни и состояния. Не для того, чтобы заниматься самодиагностикой – этого делать нельзя, а для того, чтобы на приёме понять, что вам пытаются приписать.
Часто, например, вам пытаются приписать состояние тяжелее вашего. Этим, по наблюдениям моим и знакомых, как раз страдают врачи ПНД.
Думаю, это отчасти продиктовано желанием обезопасить себя. Потому что, если, например, врач поставил человеку лёгкую степень депрессии, а тот пошёл и покончил с собой, врач рискует лишиться лицензии. А если пациент совершил что-то противоправное, — даже сесть в тюрьму.
Как примирить психиатра и пациента: мнение врача
Виктор Лебедев, врач-психиатр (Петрозаводск). Фото: Facebook
Виктор Лебедев, врач-психиатр (Петрозаводск)
— По вашему опыту, пациенты у нас не любят только государственную психиатрию или частную тоже?
— К государственной больше претензий. К частнику люди пойдут скорее, потому что уверены, что информация от него никуда не попадёт. Но и частному психиатру (это я точно могу сказать, поскольку работаю и в частной медицине, и в государственной) пациенты могут закатить истерику, если он, например, завёл им карту.
Люди настолько опасаются, что информация о визите к психиатру куда-то «утечёт», что начинаются нереальные требования: «Вы меня, доктор, осмотрите, таблетки пропишите, но никуда это не записывайте».
Приходится объяснять, что без записи в карте нет осмотра и лечения. Многие пациенты не представляют, что к врачу придётся возвращаться, лечение продолжать или корректировать.
Опять приходится объяснять, что карта делается для меня, чтоб я сам через месяц помнил, что вообще назначил пациенту. Что иногда грамотная запись в карте может быть очень даже в его в интересах.
Например, пациент набрал кредитов, этого не помнит, но перед походом в банк был у врача, зафиксировавшего у него обострение. При грамотно оформленной карте можно попытаться расторгнуть сделку через суд.
— Все ли, кто к вам приходит лечиться, делают это вовремя?
— Бывает по-разному. Некоторые приходят и жалуются: «У меня уже год такое состояние». Обычно у таких пациентов накануне визита к доктору происходит какое-то критическое событие, которое всё-таки заставляет их пойти к врачу.
Но всё чаще люди стали приходить раньше, не доходя до края, в состоянии вполне продуктивном, которое, начав лечить, можно изменить довольно быстро.
Люди стали больше обращать на себя внимание. За своим состоянием внимательнее следят молодые, но они потянули на приём и своих родителей, и бабушек-дедушек
В итоге у нас образовалась прослойка пациентов, которые сами занимаются популяризацией психиатрии. Такие пациенты читают про диагнозы, рассказывают соседям: «Я сходил, мне стало лучше, и ты тоже сходи».
И они же обращаются к психиатру не тогда, когда голоса с Марса звучат уже третью неделю, или их вынули из петли, а когда появились первые признаки неблагополучия.
Нарушитель границ
Вы идете на еженедельные встречи к психологине, как к старой доброй подруге, чтобы перемыть все косточки вашим бывшим. Или старательно наряжаетесь для встречи с симпатичным психотерапевтом, потому что немного в него влюблены (кажется, он отвечает взаимностью: иначе к чему эти двусмысленные замечания?) — ну а почему бы и не совместить полезное с приятным?
Знаете что? Все эти замечательные люди — неважные профессионалы, если допускают подобное. За десятилетия практики профессиональное сообщество выработало этические нормы, которые четко регламентируют общение между клиентом и консультантом во время приема и вне его.
В России принят этический кодекс психолога. Работу психотерапевтов регулируют профессиональные ассоциации, в которых они состоят или проходили обучение: например, Ассоциация когнитивно-поведенческой психотерапии или Европейская ассоциация гештальт-терапии.
В деталях этические кодексы терапевтов разных направлений могут различаться, например, в психоанализе терапевт — это нейтральный наблюдатель, а в гуманистическом подходе он всегда на стороне клиента. Но есть и универсальные правила:
Недопустимо дружеское общение за пределами консультаций.
Прикосновения возможны в исключительных случаях.
Секс с клиентом — табу. Хотя такие истории случаются сплошь и рядом. Как должен вести себя профессионал, когда клиентка откровенно пытается его соблазнить, отлично показано в сериале «В терапии» (спойлер: абсолютно невозмутимо и при этом эмпатично).
Недопустимо, если психолог/психотерапевт — друг члена семьи и консультирует «по знакомству». Хотя на практике это тоже часто случается. Более того, если один из членов семьи уже ходит к специалисту, он не может параллельно консультировать кого-то еще из той же семьи (во избежание предвзятости). Исключение — семейная терапия, в которой семья рассматривается как единая система.
Этический кодекс считает подобные случаи «конфликтом интересов» или «использованием профессиональных отношений в личных целях». У консультанта или терапевта особая роль, и терапия перестает работать, если она подменяется какой-то другой ролью: друга, учителя, любовника. Задумайтесь, станете ли вы платить 5000 рублей в час за советы подруги?
- Нарушение этики происходит, если психолог много и увлеченно говорит о самом себе. В гуманистическом направлении допустимо самораскрытие, но в очень умеренных дозах и с конкретной целью — например, поддержать клиента в его переживаниях. Рассказы о собственных страданиях психолога не должны забирать у клиента время.
- Фривольное отношение к конфиденциальности — еще один вариант нарушения границ. Разглашение личных данных с позиции закона — преступление. Без согласия клиента недопустимо делиться информацией о нем даже с его родными. Многие психологи/терапевты ведут блоги, где делятся подробностями своей работы, — это тоже должно происходить с согласия клиента и без указания личных деталей, по которым его могут узнать (например, имени, места работы).
На грубое нарушения этических норм можно пожаловаться в профессиональную ассоциацию, в которой состоит ваш специалист. Она может приостановить его членство, а в самых серьезных случаях — инициировать судебное разбирательство.
